악성 종양으로 인한 중증의 통증 완화 의약품, 한국얀센 저니스타서방정32mg

제품명: 저니스타서방정32mg

전문/일반: 전문

제조 및 수입원: 한국얀센

판매 회사: 한국얀센

복지부 분류: 811 - 아편알카로이드계 제제

보험코드/구분:  

영문 성분명: Hydromorphone HCl 32 mg

한글 성분명: 염산히드로모르폰 32 mg

생산여부: 생산

미국 FDA 임부안정성: 분류

성상: 흰색의 원형, 양면이 볼록한 서방정

효능/효과:

양성 및 악성 종양으로 인한 중증의 통증 완화

용법/용량:

다른 마약성 진통제와 같이, 통증의 치료를 위한 저니스타의 안전하고 효과적인 투여를 위해서는 환자에 대한 충분한 평가가 중요하다. 환자의 현재 의학적 상태 뿐만 아니라 통증의 본질이 용량의 선정에 영향을 준다. 개개인에서 마약 제제에 대한 반응에 차이가 있기 때문에, 모든 환자는 보수적인 용량으로 치료를 시작하여 이상반응과 진통효과를 고려한 적절한 수준으로 용량을 조정하는 것이 권장된다. 

매일 대략 같은 시간대에 한 컵의 물과 함께 씹거나, 자르거나, 분쇄하지 말고 저니스타 정제 전체를 삼켜서 복용 하도록 환자를 지도해야 한다.

다른 강력한 마약제제와 마찬가지로, 알려져 있는 이상반응(예, 변비)에 대한 적절한 예방요법을 치료의 시작과 함께 수행해야 한다. 

* 현재 마약제제를 정기적으로 투여 받고 있는 성인 환자(18세 이상)

이 약은 1일 1회 아침에 투여하는것이 권장된다.

현재 마약성 진통제를 투여 받고 있는 환자에서저니스타의 투여 시작 용량은 표준 동등진통 비율을 사용하여 이전의 마약제제 일일 용량을 근거로 한다. 모르핀 이외의 마약제제에 대해서는 우선 모르핀으로 환산한 일일 총 용량을 계산 한 후, 아래의 표를 사용하여 저니스타의 일일 총 용량을 계산하도록 한다.

용량은 임상적으로 요구되는 대로 저니스타 8mg의 배수 용량 중 가장 가까운 용량으로 아랫자리수를 버린다.

24시간 동안 약효가 지속되는 다른 마약성 진통제는 저니스타 치료가 시작되면 모두 투여를 중단해야 한다. 

저니스타는 상용량의 비 마약성 진통제와 함께 안전하게 사용할 수 있다..

* 보조적 진통제:

1일 1회 저니스타 치료에 부가적으로, 갑작스런 통증을 위한 속방성 제제 형태의 보조적인치료제(예. 속방성 히드로모르폰)를 모든 만성통증환자에게 이용 가능하도록 준비할 수 있다. 전환의 경우, 환산표를 사용해야 한다. 개개인에 있어 보조제로서 속방성 히드로모르폰의 용량은 일반적으로 저니스타 24시간 용량의 10%에서 25%를 넘지 않아야 한다.(아래 표 참조)  

* 보조적 응급 약제의 권장 투여 시작 용량

* 용량의 개별화와 치료의 유지:

저니스타의 투여 시작 이후, 환자에 있어서 통증 경감과 마약제제 관련 이상반응간의 최적의 균형을 얻기 위해 용량 조정이 필요할 수 있다. 

통증의 정도가 증가 하거나 진통이 불충분한 경우, 용량의 점진적 증가가 필요할 수 있다. 용량 변경의 효과가 안정화 될 수 있도록, 용량 증가는 2일에 한번보다 더 자주 시행해서는 안된다. 매 용량 조정 단계마다 투약 중인 저니스타 일일용량의 25- 100% 의 용량 증가를 고려해야 한다. 

환자가 1일 1회 저니스타 치료에 안정화 되면, 통증 완화가 요구되는 한 해당 용량으로 투여를 계속할 수 있다.  24시간 지속 마약제제의 투여와 치료 변경에 대해 적절하게 주기적으로 재평가해야 한다.    

* 치료의 중단:

마약에 신체적으로 의존적이면서 히드로모르폰을 매일 투여 받고있는 환자에서 갑작스런 저니스타 치료의 중단은 금단증상을 유발할 수 있다.  따라서 만약  저니스타 치료의 중단이 요구되는 경우, 환자는 치료를 안전하게 중단할 수 있는 최소의 가능한 용량에 도달할 때까지 매 2일마다 저니스타의 용량을 50%씩 감소시켜야 한다. 만약 금단증상이 나타나면 tapering(용량 감소)을 중단해야 한다. 용량은 마약 금단증상이 사라질 때 까지 약간 증가시켜야 한다.  그런 다음 매 히드로모르폰 용량 감소의 간격을 더 연장시키거나 동등진통용량의 다른 마약제제로 전환하면서 tapering(용량 감소)을 다시 시작해야 한다.

사용상 주의사항:

1. 다음의 환자에게는 투여하지 말 것

1) 히드로모르폰이나 부형제에 과민증이 있는  환자

2) 수술을 받았고/또는 장관의 협착 또는 "창자정체(blind loops)"를 유발할 가능성이 있는 기저 질환자

3) 중증의 간기능 저하 환자  

4) 호흡기능 저하 환자

5) 원인을 모르는 급성 복통 환자  

6) 천식 지속상태 환자

7) 모노아민 산화효소 저해제(MAO- inhibitor)를 병용 투여 중이거나 투여를 중단한지 14일 이내인 환자  

8) 부프레노르핀, 날부핀 또는 펜타조신을 병용투여 중인 환자

9) 혼수 상태의 환자

10) 두부가 손상된 환자

11) 두개내압이 상승된 환자

12) 소아, 조산한 신생아 또는 조산아의 분만기간

13) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로 드물게 일어나는 유전적인 갈락토오스 불내성, 락타아제 결핍증(Lapp deficiency) 또는 글루코오스-갈락토오스 흡수장애환자에게 투여해서는 안된다. 

2. 다음의 환자에는 신중히 투여할 것

1) 신기능 저하환자

2) 경증에서 중등증의 간기능 저하 환자

3) 부신피질 기능 저하 환자

4) 점액부종 환자

5) 갑상선 기능 저하 환자

6) 전립선 비대 환자

7) 요도 협착 환자

8) 중추신경계가 억제된 환자

9) 척추측후만증이 있는 환자

10) 독성정신병자

11) 급성알콜중독자

12) 진정섬망 또는 경련성 질환이 있는 환자

3. 이상반응

저니스타의 임상시험에서(n=647) 가장 흔하게 보고된 이상반응은 변비, 오심 및 구토였다. 이들은 일반적으로 용량감소, 완하제 또는 항구토제로 적절히 조절 가능하였다.  

아래의 표는 저니스타 임상시험과 기타 염산 히드로모르폰 제형에서보고된 이상약물반응을 정리한 자료이다. 만약 저니스타와 염산히드로모르폰의 발생율이 다르다면, 더 넓은 범위의 염산히드로모르폰 자료가 사용되었다. 

빈도가 알려져 있지 않은 다음의 증상은 문헌에 보고된 것이다: 고혈압, 호흡부전, 섬망, 무월경 및 테스토스테론 감소.

호흡억제는 특정 집단의 환자에서더 발생하는 것으로 보인다.

 

4. 일반적 주의

1) 일반적 사항

히드로모르폰을 포함한 마약성 진통제는 혈액량의 감소 또는 페노티아진류나 일반적인 마취제와 같은 제제의 병용 투여로 혈압유지능력이 감소된 환자에서 중증의 저혈압을 유발 할 수 있다. 

저니스타는 급성 통증의 치료에 사용해서는 안된다.  

저니스타는 수술 후 첫 24시간 이내에 사용해서는 안된다. 그 후, 저니스타는 특히 복부 수술 이후 상당한 주의를 기울여서 사용해야 한다.  저니스타는  무력장폐쇄증의 위험이 있는 상황에서사용해서는 안된다. 만약 치료 기간 중 무력장폐쇄증이 의심되는경우 치료를 중단해야 한다. 

척추신경로절단술이나 기타 통증 완화를 위한 수술이 계획된 경우, 수술 후 24시간 이내에 저니스타를 투여하지 않도록 한다. 필요한 경우 통증 완화의 필요 변화에 따라 새로운 용량을 사용해야 한다. 

2) 호흡 장애

호흡억제는 마약 제제의 가장 중요한 위험요소이지만, 과다복용, 노인, 쇠약한 환자와 중간정도의 용량으로도 위험한 호흡억제를 유발 할 수 있는 저 산소증이나 고탄산혈증 환자에서가장 빈번하게 발생한다. 다른 모든 마약과 마찬가지로, 저니스타는 호흡보유가 크게 저하되었거나 기존에 호흡억제가 있었던 환자 및 만성 폐쇄성 폐질환자에 대해 극도의 주의가 요구된다. 심한 통증은 마약제제의 호흡억제 영향을 저해한다. 그러나 통증이 갑자기 사라지면 이러한 영향이 급속도로 발현될 수 있다.  국소 마취술이나 기타 통증 전달경로의 절단 시술이 예정된 환자에게해당 시술 후 24시간이내에 저니스타를 투여 해서는 안된다. 다른 마약성 진통제와저니스타의 병용은 호흡부전의 위험을 증가시킬 수 있다. 따라서, 다른 진통제를 병용투여하는 경우 히드로모르폰의 용량을 감소시키는 것이 중요하다.  

3) 두부손상과 두개내압 증가

마약제제의 이산화탄소 잔류와 뇌척수액압의 이차적 증가를 수반한 호흡억제 작용은 두부손상이나 두개내압 증가 시 현저히 증가될 수 있다.  마약제제는 두부손상이 있는 환자에서 압력 증가의 신경학적 징후를 발견하기 어렵게 할 수 있는 작용을 한다. 이러한 경우 저니스타는 반드시 필요한 경우에만 극도의 주의를 기울여 사용해야 한다.  

4) 위장관과 기타 평활근

다른 마약제제와 마찬가지로, 히드로모르폰은 평활근 긴장도 증가와 관련된 위장관의 운동성 저하를 유발한다. 변비는 마약제제의 사용 시 빈번히 보고되는 이상반응이다. 환자에게 변비를 예방하는 방법을 조언하며 완하제의 예방적 사용을 고려해야한다.  만성변비 환자에 있어서 더 큰 주의가 요구된다. 

위장관 통과 시간을 갑작스럽게 유의적으로 단축시키는 의약품이나 임상적 상태는 히드로모르폰의 흡수를 감소시킬 수 있으며 또한 마약제제에 신체적의존성을 갖는 환자에서 금단 증상을 잠재적으로 유발할 수 있다. 

마약제제의 투여는 급성복부질환의 진단이나 임상적 진행의 판단을 어렵게 할 수 있다.  따라서 환자가 치료 이전에 장폐색증이 없음을 확인하는 것이 중요하다.   히드로모르폰은  오디괄약근의 경련으로 담관압력을 증가 시킬 수 있다.  따라서 염증성 또는 폐쇄성 장 질환, 담관질환에 이차로 진행된 급성췌장염 환자나 담관 수술 예정인 환자에서 저니스타의 투여는 주의가 요구된다. 

저니스타 정제는 비변형성이며 위장관에서  감지될 수 있을 정도로 변형되지 않는다.  비변형성 서방성 제형의 의약품 복용과 관련하여 협착이 있던 환자에서의 폐색증은 매우 드물게 보고되었다. 

환자가 대변에 저니스타 정제로 보이는 물질을 발견해도 그것은 단순히 불용성 외피일 뿐이므로 놀라지 않도록 조언한다.

5) 고위험 환자군

다른 마약성 진통제와 같이 저니스타는 경증에서 중등증의 신기능 · 간기능 저하 환자, 부신피질기능저하, 점액부종, 갑상선저하증, 전립선 비대증 또는 요도협착증 환자에게는 감소된 용량으로 주의를 기울여 투여를 시작하여야 하고 용량 조정시 면밀히 모니터링해야 한다. 중증의 신부전 환자에 대해서는 투여 간격을 연장시키는 것을 고려해야 하며 이러한 환자는 유지 치료 중에 추가적으로 모니터링해야 한다. 중추신경계억제, 척추측후만증, 독성정신병, 급성알콜중독증, 진전섬망 또는 경련성 질환 환자에 저니스타의 투여 시 주의가  요구된다. 

6) 약물의존

저니스타는 알코올중독 및 기타 약물 의존성 환자에서 마약 내성과 정신적 의존 빈도가 증가하는 것으로 관찰되었기 때문에 주의하여 투여해야 한다. 

저니스타를 포함한 마약제제의 지속적인 사용은 내성 및 신체적 의존이 예상될 수 있다. 

다른 마약제제와 마찬가지로 고의적인 저니스타의 남용이 발생할 수 있고 이는 통증이 저니스타로 적절히 치료된 환자에서 보이지 않는 행동의 변화로 특징지어진다. 정신적의존이나 중독은 어떤 방법으로든 이전에 노출되었던 환자에게만 발생하며 통증치료를 위한 마약제제의 적절한 투여에 대한 정상 또는 예상되는 반응은 아니다. 환자가 과거에 마약을 오용했더라도, 히드로모르폰 또는 다른 마약제제는 여전히 해당 환자의 중증 통증 치료에 사용할 수 있다. 용량 증가의 요구는 기저 병리에 의한 것일 수 있고 이는 재평가되어야 한다. 대부분의 경우 그 요구는 진정한 통증 완화를 위한 것이며 약제의 부적절한 사용을 위한 것으로 오인해서는 안된다. 

운동과 관련된 히드로모르폰의 사용은 실격을 의미할 것이다.

7) 운전 및 기계조작 능력에 대한 영향

저니스타는 운전 및 기계조작 능력에 중요한 영향을 미칠 수 있다. 이는 치료 시작, 용량 증가 이후 또는 제제의 변경 이후 특히 그러한 것으로 보인다.

5. 약물상호작용

모노아민 산화효소 저해제(MAOIs)는  마약제제와 병용투여 시 중추신경계 흥분 또는 억제 및 저혈압 또는 고혈압을 유발 할 수 있다. 저니스타는 MAOI를 투여 중인 환자에게 금기이다.

히드로모르폰과 모르폰 작용제/길항제 (부프레노르핀, 날부핀, 펜타조신)의 병용은 경쟁적 수용체 차단으로 진통효과의 감소를 유발하여 금단현상에 이르게 할 수 있으므로 병용투여는 금기이다.

수면제, 진정제, 일반 마취제, 항정신병제 그리고 다른 중추신경계 억제제의 병용은 부가적 억제 효과와 호흡억제, 저혈압, 깊은 진정 또는 혼수상태를 발생시킬 수 있다.  이러한 병용투여가 처방된 경우 한쪽 또는 양쪽 제제의 용량을 감소해야 한다.

알코올은 히드로포르폰의 진정효과를 증가시키므로 알코올 함유 약제 뿐 아니라 알코올(술)과 저니스타의 병용은 피해야 한다.

다른 마약제제와 마찬가지로 저니스타는 근이완제의 신경근 차단작용을 증대 시켜 호흡억제 정도를 증가시킬 수 있다.

다른 마약성 진통제와 저니스타의 병용은 호흡부전의 위험을 증가시킬 수 있다. 따라서, 다른 진통제가 병용투여 되는 경우 히드로모르폰의 용량을 감소시키는 것이 중요하다.

6. 임부 및 수유부에 대한 투여

1) 임신

임신 중 노출에 대한 임상적 자료는 없다. 동물실험에서 최기형성이 없음이 밝혀졌으나 생식독성이 관찰되었다. 히드로모르폰은 실험동물에서 태반막을 통과하는 것으로 알려져 있다.  임신 중 마약제제 사용의 잠재적 위험성은 알려져 있지 않다.

저니스타는 자궁 수축성의 손상 및 신생아 호흡억제의 위험으로 인해 임신기간 및 분만 중에 사용해서는 안된다. 만성적으로 투여 중인 산모의 신생아에서 금단증상이 관찰될 수 있다.

2) 수유부

수유기간 동안 히드로모르폰의 사용에 대한  이용 가능한 임상적 자료는 없다. 사람의 모유에서 기타의 마약성 진통제가 저농도로 검출된 바 있다. 전임상 자료에서 히드로모르폰은 랫트의 유즙에서 검출될 수 있다고 나타났다. 저니스타는 수유 중 사용되어서는 안된다.

7. 소아에 대한 투여

이 약은 18세 미만의 청소년과 소아에서의 안전성과 유효성이 확립되어 있지 않으므로 사용이 권장되지 않는다.

8. 고령자에 대한 투여 

고령자는 중추신경계 이상반응(혼돈)과 위장관 장애, 신기능의 생리적 저하가 더 쉽게 발생할 수 있다.  따라서 더욱 주의를 기울여야 하며 투여 시작 용량을 감량해야 한다. 특히 삼환계 항우울제와 같은 약제의 병용투여는 혼돈과 변비의 위험을 증가시킨다.   전립선 및 요로 질환은 고령자에서 종종 발생된다. 이는 요 정체 위험 증가의 원인이 된다. 이상의 고찰결과는 고령자에서 마약제제의 사용에 제한을 두기 보다는 주의를 기울이는 것이 중요하다는 것을 강조한다.

9. 과량투여시의 처치

저니스타 과량투여는 호흡억제, 혼미 및 혼수로 진행되는 졸음, 근골격 이완,  차가운 피부, 동공 수축 그리고 때때로 발생하는 빈맥 및 저혈압으로 특징지어진다. 심한 과량투여의 경우, 특히 정맥 내 투여 직후에 무호흡, 순환허탈, 심장정지 및 사망이 발생할 수 있다. 

과량투여의 치료 시 기도가 열린 상태를 유지시키고 보조적 또는 조절 환기장치를 사용하여 적절한 호흡교환을 회복시키는데 우선적 주의를 기울여야 한다. 경구투여를 했었다면, 위세척을 수행해야 한다. 의식을 잃은 환자의 경우 개방기도 상태에서 활성탄(성인 30-100g, 소아 1-2g/kg)을   코를 경유하여 위로 주입 하여야 한다. 활성탄의 첫 회 용량에 소르비톨을 첨가할 수 있다.  

과량 투여 시 잠재적으로 동반될 수 있는 쇼크와 폐부종을 조절하기 위한 보조적 수단(산소, 혈관수축제)을 사용해야 한다. 심장정지와 부정맥으로 심장 마사지나  세동제거(defibrillation)가 필요할 수 있다. 

심한 과량투여의 경우, 0.8mg의 날록손을 정맥 내 투여해야 한다. 필요한 경우 이를 2-3분 후 반복할 수 있다. 또는 500mL의 염화나트륨 9mg/mL(0.9%) 용액 또는 글루코오스 5%(0.004mg/mL)용액에 녹인 날록손 2mg 을 점적 주입할 수 있다.  점적주입은 환자의 반응에 따라 조정해야 한다. 날록손의 효과는 상대적으로 짧게 지속된다. 따라서 호흡이 안정화 될 때 까지 환자를 주의 깊게 관찰해야 한다. 저니스타는 약 24시간동안 히드로모르폰을 방출한다. 치료를 결정 할 때 이 점을 고려해야한다. 심하지 않은 과량투여의 경우, 날록손 0.2mg을 정맥 투여 할 수 있고 필요하다면 반복할 수 있다. 날록손은 마약제제로 인한 임상적으로 유의한 호흡억제나 순환억제가 없는 경우에 투여해서는 안된다. 히드로모르폰을 포함한 마약의 빠른 반전이 금단증상을 촉진할 수 있으므로 날록손은 신체적 의존성이 의심되는 환자에게는 주의하여 투여해야 한다.

저장방법: 차광기밀용기, 25℃ 이하 보관